1.世帯主・続柄記載の世帯全員の住民票原本（直近3か月以内に発行のもの）

「この写しは世帯全員の住民票の原本と相違ないことを証明します」と記載があるもの

2.収入確認書類 ※中学生以下除く

以下のうち、申請年度の発行日付が記載されているものいずれか1点
※ただし、夜間・通信課程に在籍の場合は対象としない

• ・学校長の発行する学生証の写し
• ・在学証明書の写し
• ・定期券の写し

・直近3か月の給与明細とタイムカードの写し（勤務先名・労働日数・労働時間・総支給額が記載されているもの）

・確定申告書の写しおよび収支内訳書の写し（経費内訳が判明するもの）

・直近の年金支払通知書（または年金振込通知書）の写し

①～⑤のいずれか1点

1. ①雇用保険加入会社を最近退職した場合（失業給付受給辞退・受給延長・受給制限中の者）
   ・雇用保険 失業給付受給に関する誓約兼同意書および同意書に記載の添付書類
2. ②失業給付受給中の場合
   ・職業安定所の発行した雇用保険受給資格者証の両面写し
   （60歳未満：基本手当日額3,612円以下、60歳以上：基本手当日額5,000 円以下であること）
3. ③失業給付受給終了の場合
   ・職業安定所の発行した雇用保険受給資格者証の両面写し（受給終了の事実が判明するもの）
4. ④雇用保険未加入会社を最近退職した場合
   ・退職した勤務先の発行した退職証明書の写し（退職日・雇用保険未加入と記載のあるもの）
5. ⑤①～④以外
   ・市町村長の発行する所得証明書の写し（収入が0円であると確認が取れるもの）
   ※収入が0円であることを証明する書類がない場合は、民生委員もしくは事業主発行の無職無収入証明書を併せて提出して下さい。

3.別居の場合のみ ※中学生以下除く

認定対象者が3親等内で、かつ別居している場合、上記1・2の書類に加え、次の書類を提出して下さい。
ただし、別居の理由が「会社都合による単身赴任」、学生の場合は「②」は不要です。

1. ①認定対象者と被保険者の続柄を確認できる戸籍抄本
2. ②被保険者の援助によって認定対象者が生計を維持されていることを証明する書類（いずれか1点）

●援助額は、認定対象者の年収以上の金額を証明するものが、下記のいずれか1点が必要です。
・銀行が発行した振込金受取書の写し（過去3か月分）
・郵便局が発行した払込票兼受領証の写し（過去3か月分）

4.その他

必要に応じ健保組合が要請する書類