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各種届出 申請用紙一覧
※☆については、在職者の方は各事業所の担当窓口経由の申請となります。
| ケース | 申請書／備考 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 保険証の変更・紛失のとき | 氏名が変わったとき | ☆訂正申請書 | ● |
| 住所が変わったとき | ☆被保険者・被扶養者 住所変更届 | ● | |
| 保険証をなくしたとき | ☆健康保険被保険者証遺失届 | ● | |
| ☆被保険者証再交付申請書 | ● | ||
| 保険証が汚れたり折れたりしたとき | ☆被保険者証再交付申請書 | ● | |
| 家族が増えた、減ったとき | 被扶養者からはずれるとき | ☆被扶養者抹消届 | - |
| 新たに被扶養者とするとき | ☆被扶養者認定申請書 | ● | |
| 子どもが生まれたとき |
子どもを被扶養者にするとき | ☆被扶養者認定申請書 | ● |
| 出産育児一時金の支給を受けるとき（直接支払制度を利用するとき） |
☆出産育児一時金「直接支払制度」内払金請求書 | - | |
| 出産育児一時金の支給を受けるとき（受取代理制度を利用するとき） | ☆出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | - | |
| 出産育児一時金の支給を受けるとき（直接支払制度や受取代理制度を利用しないとき） | ☆出産育児一時金請求書 | - | |
| 出産手当金の支給を受けるとき | ☆出産手当金請求書 | ● | |
| 退職するとき | 保険証の扱いは | ※記号・番号が変わりますので、現在お使いの健康保険証は返納ください。差し替える形で、新しい健康保険証をお送りします。 | - |
| 任意継続被保険者の資格を取得したいとき | ☆任意継続被保険者資格取得申請書 | - | |
| 任意継続後に他の健保に加入したとき | ☆喪失届兼保険料還付請求書 | ● | |
| 亡くなったとき |
被保険者本人が亡くなったとき | ☆埋葬料（費）請求書 | ● |
| 家族が亡くなったとき | ☆埋葬料（費）請求書 ※被扶養者が亡くなったときは、被扶養者抹消届も提出 |
● | |
| 全額自己負担したとき |
装具・治療用眼鏡を作成したとき、医療費を全額支払ったとき | ☆被保険者・被扶養者療養費申請書 | ● |
| はり・きゅう・マッサージ代を立て替えたとき | ☆療養費支給申請書（はり・きゅう用） | ● | |
| ☆療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | ● | ||
| 医療費が高額になったとき |
入院や高額な医療費がかかることが見込まれる場合、事前に申請することで窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき | ☆健康保険限度額適用認定申請書 | ● |
| ☆特定疾病療養受療証交付申請書 【紛失等で再発行の場合】 ☆特定疾病療養受療証再交付申請書 ☆遺失届(特定疾病療養受療証） |
- | ||
| 病気やけがで仕事を休んだとき |
☆傷病手当金請求書 | ● | |
| 入院したとき |
標準負担額の減額を申請するとき | ☆健康保険限度額適用認定申請書 | ● |
| 入院・転院で移送が必要なとき | ※事前に健康保険組合にご相談ください。 | - | |
| 自動車事故、傷害事件にあったとき |
第三者行為による傷病届 事故発生状況報告書 念書 健保連絡先報告書・第三者誓約書 交通事故証明書入手不能理由書 ※事前に健康保険組合にご相談ください。 |
- | |
| がん検診を受診したとき | ☆がん検診補助金申請書（1頁目が様式、2頁目が記入例になります。） | ● | |
| 婦人科がん検診を受診したとき | ☆婦人科がん検診補助金申請書（1頁目が様式、2頁目が記入例になります。） | ● | |
保険証の変更・紛失のとき
| ケース | 氏名が変わったとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 訂正申請書 |
| 記入例 | 訂正申請書（記入例） |
| ケース | 住所が変わったとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 被保険者・被扶養者 住所変更届 |
| 記入例 | 被保険者・被扶養者 住所変更届（記入例） |
| ケース | 保険証をなくしたとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 健康保険被保険者証遺失届 被保険者証再交付申請書 |
| 記入例 | 健康保険被保険者証遺失届（記入例） 被保険者証再交付申請書（記入例） |
| ケース | 保険証が汚れたり折れたりしたとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 被保険者証再交付申請書 |
| 記入例 | 被保険者証再交付申請書（記入例） |
家族が増えた、減ったとき
| ケース | 被扶養者からはずれるとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 被扶養者抹消届 |
| 記入例 | - |
| ケース | 新たに被扶養者とするとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 被扶養者認定申請書 |
| 記入例 | 被扶養者認定申請書（記入例） |
子どもが生まれたとき
| ケース | 子どもを被扶養者にするとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 被扶養者認定申請書 |
| 記入例 | 被扶養者認定申請書（記入例） |
| ケース | 出産育児一時金の支給を受けるとき（直接支払制度を利用するとき） |
|---|---|
| 申請書／備考 | 出産育児一時金「直接支払制度」内払金請求書 |
| 記入例 | - |
| ケース | 出産育児一時金の支給を受けるとき（受取代理制度を利用するとき） |
|---|---|
| 申請書／備考 |
出産育児一時金 受取代理委任状 差額支給 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） |
| 記入例 | - |
| ケース | 出産育児一時金の支給を受けるとき（直接支払制度や受取代理制度を利用しないとき） |
|---|---|
| 申請書／備考 | 出産育児一時金請求書 |
| 記入例 | - |
| ケース | 出産手当金の支給を受けるとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 出産手当金請求書 |
| 記入例 | 出産手当金請求書（記入例） |
退職するとき
| ケース | 保険証の扱いは |
|---|---|
| 申請書／備考 | 記号・番号が変わりますので、現在お使いの健康保険証は返納ください。差し替える形で、新しい健康保険証をお送りします。 |
| 記入例 | - |
| ケース | 任意継続被保険者の資格を取得したいとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 任意継続被保険者資格取得申請書 |
| 記入例 | - |
| ケース | 任意継続後に他の健保に加入したとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 喪失届兼保険料還付請求書 |
| 記入例 | 喪失届兼保険料還付請求書（記入例） |
亡くなったとき
| ケース | 被保険者本人が亡くなったとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 埋葬料（費）請求書 |
| 記入例 | 埋葬料（費）請求書（記入例） |
| ケース | 家族が亡くなったとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 埋葬料（費）請求書 ※被扶養者が亡くなったときは、被扶養者抹消届も提出 |
| 記入例 | 埋葬料（費）請求書（記入例） |
全額自己負担したとき
| ケース | 装具・治療用眼鏡を作成したとき、医療費を全額支払ったとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 被保険者・被扶養者療養費支給申請書 |
| 記入例 | 被保険者・被扶養者療養費支給申請書（記入例） |
| ケース | はり・きゅう・マッサージ代を立て替えたとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用） |
| 記入例 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（記入例） 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用）（記入例） |
医療費が高額になったとき
| ケース | 入院や高額な医療費がかかることが見込まれる場合、事前に申請することで窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 健康保険限度額適用認定申請書 |
| 記入例 | 健康保険限度額適用認定申請書（記入例） |
病気やけがで仕事を休んだとき
| 申請書／備考 | 傷病手当金請求書 |
|---|---|
| 記入例 | 傷病手当金請求書（記入例） |
入院したとき
| ケース | 標準負担額の減額を申請するとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | 健康保険限度額適用認定申請書 |
| 記入例 | 健康保険限度額適用認定申請書（記入例） |
| ケース | 入院・転院で移送が必要なとき |
|---|---|
| 申請書／備考 | ※事前に健康保険組合にご相談ください。 |
| 記入例 | - |
自動車事故、傷害事件にあったとき
| 申請書／備考 | 第三者行為による傷病届 事故発生状況報告書 念書 健保連絡先報告書・第三者誓約書 交通事故証明書入手不能理由書 ※事前に健康保険組合にご相談ください。 |
|---|---|
| 記入例 | - |
がん検診を受診したとき
| 申請書／備考 | がん検診補助金申請書 |
|---|---|
| 記入例 | がん検診補助金申請書（記入例） |
婦人科がん検診を受診したとき
| 申請書／備考 | がん検診補助金申請書 |
|---|---|
| 記入例 | がん検診補助金申請書（記入例） |
